[별지 제3호서식]

의사소견서 발급의뢰서 관리번호:
발급대상자		주민등록번호
주 소
본인일부 부담금	□ 일반(20%) □ 의료급여 수급권자(10%) □ 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%) □ 국민기초생활보장 수급권자(면제)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. . . . 국민건강보험공단 이사장 (인)
※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용을 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))