개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 장애인보장구 보험급여비 지급청구

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
⋅성명 및 주민등록번호, 시군구행정코드 ⋅보장구 신청 및 지급관련정보 □ 신청일자, 신청품목, 지급여부, 지급일자, 지급품목, 내구연한개월수, 내구연한만료일자 등 ⋅기타 지급청구 시 확인해야할 사항	⋅보장구 지급대상여부 확인 ⋅부정․중복수급여부 확인

■ 위 사무와 관련한 지급적정여부 등 확인 및 사회보장 사업의 적절한 대상자 선정·관리를 위하여

(지급적정여부 등 확인) 본인의 위 개인정보와 장애인보장구 지급대상자결정정보 및 지급이력을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 보장구급여비지급이력 등에 관한 정보를 관련 정보통신망 등을 통하여 「사회복지사업법」제6조의2, 제6조의3에 따른 전담기구 등 관련기관에 제공함에

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용·제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 관련법에서 정하는 바에 따라 일정기간 동안 보유 및 이용한 후 폐기 됩니다.

※ 보장구 보험급여비 지급신청자는 위 내용과 관련하여 개인정보를 수집⋅이용⋅제공하는 것에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의하지 않은 경우에는 관련 정보 및 부정․중복 수급여부를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있으며, 추후 부정․중복이 확인된 경우 보장구급여비에 대해 환수할 수 있습니다.

년     월     일

위 동의인   성        명 :                (서명 또는 인)